Pour adhérer à l’association, vous pouvez compléter la fiche de renseignement ci-dessous. ATTENTION, votre adhésion ne sera définitive qu’après paiement de la cotisation. Le paiement, par chèque ou espèces, sera adressé au FOOTING LOISIR GUIGNICOURTOIS, devra être remis à la trésorière de l’association: Sandrine BLONDEL - 31, rue Arthur RIMBAUD – 02190 GUIGNICOURT. FICHE DE RENSEIGNEMENT:NOM:*PRENOM:*DATE DE NAISSANCE:* ADRESSE:* ADRESSE ADRESSE LIGNE 1 VILLE CODE POSTAL TELEPHONE FIXE:TELEPHONE PORTABLE:EMAIL:* ENTRER UN EMAIL CONFIRMER L'EMAIL Les numéros de téléphone et l'adresse email pourront être utilisés pour vous informer des dernières actualités de l'association.DROIT A L'IMAGE:J'autorise l'association FOOTING LOISIR GUIGNICOURTOIS à diffuser mes photographies dans le cadre des activités de l'ssociation pour les supports de communication suivants: - Le site Internet de l'association; - Les brochures, plaquettes, journaux et autres supports.ACCORD DE DIFFUSION:* OUI NON CERTIFICAT MEDICALJe joins, à mon inscription, un certificat médical de non contre-indication à la pratique de course à pied (la mention "en compétition" devra y figurer)FICHIER:*CHOIX DE LA LICENCE:L'association propose deux types de licence: - Une licence ATHLE RUNNING (36€); - Une licence COMPETITION (70€) vous permettant de participer aux championnats de FRANCE. VOTRE LICENCE:* Licence ATHLE RUNNING Licence ATHLE COMPETITION TYPE DE LICENCE:Licence ATHLE RUNNINGLicence ATHLE COMPETITIONVALIDATION DES INFORMATIONS SAISIES:Veuillez vérifier les informations saisies puis cliquer sur le bouton "ENVOYER" pour confirmer votre adhésion au FOOTING LOISIR GUIGNICOURTOIS.CaptchaNameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.